PARTIDO: JUSTICIALISTA
APELLIDO (S)
NOMBRE (S)
MATRICULA (LE/LC/DNI) Nº
DM:
REG:
CLASE:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO://
LUGAR:
PROFESION U OFICIO:
ESTADO CIVIL:
ULTIMO DOMICILIO SEGUN DOC. CIVICO:
DISTRITO ELECTORAL:SANTA CRUZ
PARTIDO O DEPARTAMENTO:GÜER AIKE
CUARTEL O PEDANIA:
CIUDAD, PUEBLO O LOCALIDAD:RÍO GALLEGOS
CALLE:
Nº
PISO:
DEP:
Firma del solicitante
Aceptación de la Afiliación:
Fecha:....../....../..........
Firma Autoridad Partidaria
CERTIFICACION DE FIRMA (POR TITULAR REGISTRO CIVIL O DE LAS PERSONAS. ESCRIBANO JUEZ DE PAZ AUTORIDAD PARTIDARIA O POLICIAL)
Certificación de la Secretaría Electoral